オーダーメイドブレスレットご購入フォーム

1．お名前 (必須)

2．メールアドレス (必須)

3．ご年齢 (必須)※デザインの参考にさせてもらいます。

4．性別（必須）※デザインの参考にさせてもらいます。
男性女性
5．お電話番号 (必須)

6．ご住所 (必須)※郵便番号よりご記載ください。

7．サイズ手首周りのサイズ(ぴったり)

8．金属パーツの有・無※金属アレルギーの方は有にチェックをお願いします。
有無
9．ご予算（4,000円～）（必須、金額の数字のみをご記入ください。）

10．お好きな色・求める効果など（希望の方のみ）※石のサイズ、デザイン指定はできかねます。

11．ご自身の顔写真（ご希望の方のみ）